Remke van Staveren: „Er is de hardnekkige mythe dat deze mensen een stofje missen in de hersenen.”

Foto Lars van den Brink

Interview

‘Na een crisis moeten patiënten hun psychofarmaca afbouwen naar een minimale dosis’

Remke van Staveren | psychiater Het afbouwen van medicijnen is in de psychiatrie niet vanzelfsprekend. Artsen en patiënten zijn vaak bang voor een terugval.

‘Dokters hebben geleerd hoe je medicatie zorgvuldig moet opbouwen. Maar ze hebben vaak geen idee hoe je die ook weer verantwoord afbouwt.” Dat stelt psychiater Remke van Staveren. Eind september verscheen haar boek Minder slikken, over het afbouwen van psychofarmaca.

In de psychiatrie is het medicijngebruik in de laatste jaren sterk toegenomen. Steeds meer mensen gaan aan de psychofarmaca – en blijven ze slikken. „De gevolgen zijn enorm”, vertelt Van Staveren aan haar keukentafel in Baarn. „Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen leven gemiddeld vijftien jaar korter. Dat komt deels door de aandoening zelf, deels door een niet-gezonde leefstijl, maar ook deels doordat ze te veel en te lang psychofarmaca slikken. Ook de kosten zijn enorm: het gaat in Nederland om zo’n 3,1 miljoen voorschriften per jaar. Er is op allerlei vlakken winst te boeken als we mensen helpen met afbouwen.”

Maar een psychiatrische aandoening hebben mensen toch vaak levenslang?

„Soms ja, maar vaak ook niet. Overigens spreek ik liever van ‘kwetsbaarheden’ dan van ‘aandoeningen’. Die kwetsbaarheden hebben altijd verschillende oorzaken: je genetica, je opvoeding, maar ook andere dingen die je meemaakt, zoals trauma’s, een vechtscheiding, armoede, adoptie of migratie. Die omstandigheden kunnen veranderen – en jij leert met dingen omgaan. Bijvoorbeeld door psychotherapie. Daarom moet je kritisch blijven kijken naar de medicatie die je slikt. Vaak beginnen mensen met medicatie in een crisissituatie, bijvoorbeeld een psychose of als ze suïcidaal zijn. Als de crisis voorbij is, zouden ze moeten afbouwen. Niet per se naar nul, begrijp me goed, maar in elk geval naar een zo laag mogelijke dosis, die nog wel effectief is maar zo min mogelijk bijwerkingen geeft.”

Bij psychiatrische problemen is een complex systeem aan signaalstoffen betrokken

Wat zijn dat voor bijwerkingen?

„Van slaap- en kalmeringsmiddelen krijgen mensen problemen met hun concentratie, geheugen, evenwicht, zintuigen... Deze middelen zijn bovendien verslavend, terwijl de meeste al na twee weken weinig meer doen. Bij antidepressiva gaat het om afvlakking, sufheid, hoofdpijn, gewichtstoename, slapeloosheid of maag-darmklachten. Antipsychotica dempen enorm, en ze verhogen het risico op suikerziekte, hoge bloeddruk, hart- en vaatziekten en ernstige bewegingsstoornissen: veel mensen ontwikkelen parkinsonachtige verschijnselen, soms blijvend. Ik had een patiënt die nauwelijks meer kon lopen. Heel heftig om te zien.”

Waarom is afbouwen dan toch niet vanzelfsprekend?

„Ten eerste omdat mensen bang zijn voor een terugval. Niet alleen de patiënten zelf, maar ook hun arts en vaak ook hun familie. Ze zeggen: die crisis was destijds zo erg, dat willen we echt nóóit meer. En dan is er de hardnekkige mythe dat deze mensen een stofje missen in de hersenen, dat ze moeten aanvullen met een medicijn. Maar zo simpel is het niet.

„Bij psychiatrische problemen is een complex systeem aan signaalstoffen betrokken, zoals serotonine en dopamine, maar ook stresshormonen. Die dragen bij aan hoe je je voelt, en beïnvloeden elkaar ook onderling – maar hoe precies, dat is nog lang niet zeker. Als jij nu een stofje gaat slikken dat een van die signaalstoffen aanvult of juist blokkeert, dan treedt er al snel gewenning op. Soms gaan mensen er meer van slikken om het gewenste effect te bereiken. Met steeds meer bijwerkingen als gevolg.”

Mensen verschillen erg in hoeveel medicijn ze nodig hebben

Maar hoe moet je dan afbouwen?

„In elk geval niet abrupt. Dan kunnen de oorspronkelijke klachten, zoals een depressie, angststoornis of psychose, dubbel en dwars terugkomen, juist omdat je hersenen aan het medicijn zijn gewend. Nee, je moet er maanden, soms jaren, over doen. De uitdaging zit hem in de laatste milligrammen. Dat snap je het best als je kijkt naar de grafiek van de opbouw van medicijngebruik. Het fysiologische effect, dat ervoor zorgt dat er meer of juist minder signaalstof actief is, is dan uitgezet tegen de dosis. Bij veel psychofarmaca heb je al 80 procent van het fysiologische effect bij de laagste dosis. Daarna moet je steeds meer erbij slikken om nog méér effect te hebben. Wanneer je gaat afbouwen, gebeurt het omgekeerde. Met die laatste milligrammen valt het grootste effect weg. Daar moet je dus heel lang over doen.”

Maar waarom doseren artsen dan zo hoog?

„Mensen verschillen erg in hoeveel medicijn ze nodig hebben. Er zijn ook weinig pillen in lagere doseringen, dat maakt afbouwen ook zo lastig. Mensen moeten zelf pillen in stukjes breken, of capsules opensnijden en korreltjes tellen.

„Je hebt tegenwoordig wel de zogeheten taperingstrip. Dat is een strook met zakjes waarin apothekers steeds kleinere doseringen kunnen doen. Zo kun je bijvoorbeeld 5 milligram heel geleidelijk in een maand afbouwen. Maar zo’n strip kost al gauw 100 euro en wordt nog maar door twee verzekeraars vergoed. We zien wel dat er dingen aan het verschuiven zijn: apothekers willen graag meewerken, farmaceuten maken ook steeds meer lagere doseringen.”

Uiteindelijk moet iedere arts kunnen opbouwen én afbouwen

En er zijn nu ook ‘afbouwpoli’s’.

„Dat klopt, in Amsterdam en in Noord-Holland-Noord. Bij die laatste ben ik als consulent betrokken. We zijn er aan het uitvogelen hoe je mensen het beste kunt ondersteunen, samen met huisartsen en apothekers. Een belangrijke boodschap die we willen overbrengen is: kijk regelmatig of de dosis én het medicijn nog wel passen bij de patiënt. En of de diagnose eigenlijk nog wel klopt.

„Overigens willen we zulke poli’s ook elders in het land opstarten. Het idee is dat ze tijdelijk zijn: het doel is voorschrijvers te leren afbouwen, waarna we onszelf weer kunnen opheffen. Uiteindelijk moet iedere arts kunnen opbouwen én afbouwen.”

Uw boek is een publieksboek. Waarom is het niet gericht aan collega-artsen?

„Dat is het ook wel. Maar het is vooral gericht aan patiënten, omdat zij de baas zijn over wat ze slikken. Om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen, hebben mensen betrouwbare en begrijpelijke informatie nodig. Vandaar dit boek.

„Maar er is nog een belangrijke reden: met de kennis van nu kunnen we niet langer wachten met afbouwen. Er vindt in Nederland mondjesmaat onderzoek plaats naar verantwoord afbouwen van psychofarmaca, maar moeten we daarop wachten?

„Er is wel dergelijk kennis, namelijk ervaringskennis. Van mijzelf en mijn collega’s – maar wij worden ook links en rechts ingehaald door mensen die zelf maar zijn gaan afbouwen en hun kennis wereldwijd online delen. Dat is fantastisch, een soort democratisering van kennis. Daar komen dan vrij consistente adviezen uit, die ik ook in mijn boek heb verzameld.”

Praten over zelfdoding kan bij de landelijke hulplijn 113 Zelfmoordpreventie. Telefoon 0800-0113 of www.113.nl.